【招标公告】北非区域公司西部矿业铁路线项目砂石料生产线设备配件采购招标公告
【招标公告】北非区域公司西部矿业铁路线项目砂石料生产线设备配件采购招标公告:本条项目信息由剑鱼标讯北京招标网为您提供。登录后即可免费查看完整信息。
基本信息
地区 | 北京 北京市 | 采购单位 | 北非区域公司 |
招标代理机构 | 项目名称 | 阿尔及利亚西部矿业铁路线(贝沙尔-廷杜夫-加拉·杰比莱特段)575公里新建铁路及全线950公里的信号、通信及供电工程 | |
采购联系人 | *** | 采购电话 | *** |
招标公告
招标编号:CRCCI-TJ-2024CG-02
1.招标条件
1.1招标项目中国铁建国际集团北非区域公司采购,设资金来自政府拨款。建设资金已落实,已具备招标条件,现对采购进行招标。
2.项目概况与招标内容
2.1项目概况
2.1.1项目名称:阿尔及利亚西部矿业铁路线(贝沙尔-廷杜夫-加拉·杰比莱特段)575公里新建铁路及全线950公里的信号、通信及供电工程。业主为阿尔及利亚铁路投资局ANESRIF。由CRCC和COSIDER TP组成联合体实施(土建部分:CRCC84%,COSIDER TP16%,三电部分CRCC单独实施)。设计单位:拟铁一院和当地公司、欧洲公司组成联合体。主要合同内容:575km的土方工程、排水工程、桥梁工程、涵洞工程、车站工程、轨道工程、防风固沙工程、重建道路以及附属工程等,全线950km的信号、通信、供电。合同额约30亿美元;资金来自政府拨款;项目总工期36个月(土建30个月+三电12个月,三电在土建竣工前6个月进场);合同类型:EPC,单价合同。
2.2招标内容及包件划分
2.2.1 招标内容。
2.2.2 招标方式:采用国内公开招标方式,在中国铁建云采网www.crccep.cn/、中国铁建设备采购网ece.crcc.cn、中国采购与招标网www.chinabidding.cn/挂网。
3.招标依据
3.1本次招标的依据为:
(1)《中华人民共和国招标投标法》;
(2)《中华人民共和国招标投标法实施条例》(国务院第613号令);
(3)《工程建设项目货物招标投标办法》(国家发展改革委等七部委令第27号);
(4)《评标委员会和评标方法暂行规定》(国家发展改革委等七部委令第12号);
(5)中国铁建国际集团有限公司相关采购管理办法;
(6)其他相关法律、法规、规章。
4.投标人资格审查及要求
4.1 本次招标资格审查采用资格后审的方式。
4.2 本次招标要求投标人须具备以下条件:
(1)营业范围:在中华人民共和国境内依法注册,具有独立法人资格、具有招标物资生产厂家,并且具有合法有效的营业执照;
(2)许可和认证要求:投标物资生产厂家须具有有效期内的《全国工业产品生产许可证》(投标人须提供《全国工业产品生产许可证》正、副本,许可范围内含拟投标物资,产品行业无该项的除外);
(3)生产能力:投标物资生产厂家须具备投标物资的所要求标准的生产能力,生产工艺、设备必须符合国家产业发展政策的相关规定;
(4)财务能力:投标人为增值税一般纳税人,有依法纳税的良好记录;须提供投标人2021年、2022年真实有效的审计报告或财务报表;投标人具有良好的财务状况、具备投标包件履约的资金保障能力;投标人注册资本不低于500万元(含)人民币;
(5)质量保证能力:须提供物资生产厂家或投标人完善有效的ISO9000质量管理体系认证;投标物资质量符合或高于国家现行标准;
(6)供货业绩:须提供投标人2020年1月至今投标物资在同类国内外工程建设项目供货业绩证明至少2份(须提供合同复印件,时间以合同签订日期为准);
(7)履约信用:2021年1月至今无因自身履约问题而引起的法律诉讼、没有与骗取合同有关的犯罪或严重违法行为,投标期内没有被处以责令停业、暂停投标、财产被接管、冻结、破产状态等,不在招标项目行业主管部门限制投标的处罚期内、投标人在投标阶段内未被人民法院列为失信被执行人、不在最新一期《中国铁建合作方警示名录》以及被招标人列为风险警示合作名录的范围内,投标人须提供投标人及其法定代表人自递交投标文件之日起前1年内中国裁判文书网( http://wenshu.court.gov.cn)诉讼及仲裁的查询结果。投标人须提供“信用中国”网站(www.creditchina.gov.cn)未被列入失信被执行人查询结果截图。
(8)其他要求:
①不接受代理商投标。
②本次招标不接受联合体投标。
③法定代表人或单位负责人为同一个人的两个及以上投标人或母公司、全资子公司存在控股、管理关系的,不得参与同一个包件投标。
5.招标文件的获取
5.1 凡有意参加投标,请于 2024年1月30日-2024年2月5日下午5点前(北京时间,下同),将投标报名表、招标文件获取函(详见附件)发送至crcctj.gj@crcc.cn;箱。
5.2 标书采用PDF格式电子版通过邮件发放招标文件,售卖截止时间为:2024年2月5日17时00分。潜在投标人须完成中国铁建云采平台(www.crccep.com)注册。
5.3本次招标一包一投。
5.4招标文件售价每份500元,售后不退。
5.5获取购买招标文件发票的向招标联系人申请。
5.6收款人信息如下:
单位名称:中铁建国际集团(天津)贸易有限公司
开户银行:中国银行股份有限公司天津自由贸易试验区分行
银行账号:271396403682(转账时请注明:招标编号CRCCI-TJ-2024CG-02项目标书费)
6.投标文件的递交
6.1此次招标投标人需无偿提供纸质版投标文件及电子版投标文件,纸质版投标文件内容须与电子版文件内容完全一致。在递交截止时间前递交投标文件。
6.2投标文件递交截止时间:2024年2月6日9时30分。
6.3投标文件递交地点:北京市海淀区复兴路40号铁建大厦B座3楼。投标文件递交截止时间前未完成投标文件递交的,视为放弃投标资格。
7.开标
投标文件递交的截止时间(投标截止时间,下同)为 2024年2月6日9时30分,地点为铁建大厦B座三层中铁建国际集团(天津)贸易有限公司,开标时间同投标文件截止时间,当天以现场形式召开开标会议(地址:北京市海淀区复兴路40号铁建大厦B座二层)。逾期送达的、未送达指定地点的或者不按照招标文件要求密封的投标文件,招标人将予以拒收。
8. 合同签订
招标人指定中铁建国际集团(天津)贸易有限公司签署采购合同,货物工厂交货或国内港口交货,我方负责出口报关发运。
9.招标人信息及相关方联系方式
招标组织单位:中国铁建国际集团设备物资集中采购供应中心/铁建国际集团(天津)贸易有限公司
地址:铁建大厦B座二层中铁建国际集团(天津)贸易有限公司
招标联系人:*** 电话:***
2024年1月25日
附件:
投标报名表
备注:凡欲参加我公司本项目招标的,需将贵公司营业执照、相关资质文件、授权书及投标报名表发至招标邮箱crcctj.gj@crcc.cn,并电话联系招标联系人。
招标文件获取函
中铁建国际集团(天津)贸易有限公司:
我方已确定意向参加贵单位组织的招标编号为CRCCI-TJ-2024CG-02货物采购招标,请贵单位给予我方发放标书。
特此申请!
意向参标单位名称: (盖单位章)
法定代表人(单位负责人): (签字)
年 月 日
备注:
邮件名称发送格式为“XX公司对招标编号CRCCI-TJ-2024CG-02的招标文件获取邮件”,示例:A公司对招标编号为CRCCI-TJ-2024CG-02的招标文件获取邮件。
如不按照此格式填写导致招标人遗漏发放电子标书,投标人的所有损失自行承担。
授权委托书
授权委托书
本授权书声明:注册于**省**市**县工商管理局的(单位名称)(法定代表人姓名和职务)授权(单位、部门名称)(职务、姓名)为本公司的合法代理人,就(招标编号)招标文件的第 包件投标及合同的签订、履行直至完成,并以本公司名义处理一切与之有关的事务。本授权书于 年 月 日签字生效,直至合同履行完毕。
法定代表人签字:
法定代表人身份证号码:
被授权代理人签字:
被授权代理人身份证号码:
单位名称(公章):
单位地址:
日 期: 年 月 日
附被授权人身份证复印件(正反面加盖公章)
招标编号:CRCCI-TJ-2024CG-02
1.招标条件
1.1招标项目中国铁建国际集团北非区域公司采购,设资金来自政府拨款。建设资金已落实,已具备招标条件,现对采购进行招标。
2.项目概况与招标内容
2.1项目概况
2.1.1项目名称:阿尔及利亚西部矿业铁路线(贝沙尔-廷杜夫-加拉·杰比莱特段)575公里新建铁路及全线950公里的信号、通信及供电工程。业主为阿尔及利亚铁路投资局ANESRIF。由CRCC和COSIDER TP组成联合体实施(土建部分:CRCC84%,COSIDER TP16%,三电部分CRCC单独实施)。设计单位:拟铁一院和当地公司、欧洲公司组成联合体。主要合同内容:575km的土方工程、排水工程、桥梁工程、涵洞工程、车站工程、轨道工程、防风固沙工程、重建道路以及附属工程等,全线950km的信号、通信、供电。合同额约30亿美元;资金来自政府拨款;项目总工期36个月(土建30个月+三电12个月,三电在土建竣工前6个月进场);合同类型:EPC,单价合同。
2.2招标内容及包件划分
2.2.1 招标内容。
No. | 物资名称 | 技术要求及规格型号 | 使用部位 | 单位 | 数量 |
1 | 动板(配螺杆) | 骨料生产线 | 套 | 6 | |
2 | 定板(配螺杆) | 骨料生产线 | 套 | 6 | |
3 | 衬板上块(配螺杆) | K3105.1-11 | 骨料生产线 | 套 | 3 |
4 | 衬板下块(配螺杆) | K3105.1-41 | 骨料生产线 | 套 | 3 |
5 | 动颚支肘板 | K3105-1 | 骨料生产线 | 块 | 10 |
6 | 动鄂肘板座 | K3105.2-23 | 骨料生产线 | 个 | 6 |
7 | 动颚拉杆及弹簧 | K3105.5 | 骨料生产线 | 套 | 6 |
8 | 高铬合金板锤(附件配套) | SF316.2-17 | 骨料生产线 | 套 | 12 |
9 | 大板锤压紧块 | SF316.2-16 | 骨料生产线 | 个 | 100 |
10 | 反击小板锤(螺杆配套) | SF316.1- 4 | 骨料生产线 | 套 | 24 |
11 | 机体护板(螺杆配套) | SF316.5 | 骨料生产线 | 套 | 12 |
12 | 机体方钢 | SF316.5-17 | 骨料生产线 | 个 | 6 |
13 | 顶部调节螺杆及弹簧 | 骨料生产线 | 套 | 6 | |
14 | 振动筛轴承 | 3G42634 | 骨料生产线 | 个 | 4 |
15 | 7.5KW-4电机带摆线针轮减速机 | 骨料生产线 | 套 | 8 | |
16 | 22KW-4电机带摆线针轮轮减速机 | 骨料生产线 | 套 | 8 | |
17 | 37KW-8振动筛电机 | 骨料生产线 | 台 | 5 | |
18 | 给料机电机 | 骨料生产线 | 台 | 5 | |
19 | CJX8-B型 交流接触器B-45 | 骨料生产线 | 个 | 20 | |
20 | CJX8-B型 交流接触器B-37 | 骨料生产线 | 个 | 20 | |
21 | CJX8-B型 交流接触器B-85 | 骨料生产线 | 个 | 20 | |
22 | 塑料外壳或断路器1250A | 骨料生产线 | 个 | 2 | |
23 | 塑料外壳或断路器500A | 骨料生产线 | 个 | 5 | |
24 | 塑料外壳或断路器160A | 骨料生产线 | 个 | 5 | |
25 | 塑料外壳或断路器80A | 骨料生产线 | 个 | 5 | |
26 | JS14A时间继电器120S 220V | 骨料生产线 | 个 | 5 | |
27 | 3TH80中间继电器22E | 骨料生产线 | 个 | 5 | |
28 | CJ20型交流接触器400A | 骨料生产线 | 个 | 10 | |
29 | CJ20型交流接触器300A | 骨料生产线 | 个 | 10 | |
30 | CJ20型交流接触器100A | 骨料生产线 | 个 | 10 | |
31 | JR28型热过载继电器20A | 骨料生产线 | 个 | 10 | |
32 | JR28型热过载继电器30A | 骨料生产线 | 个 | 10 | |
33 | JR28型热过载继电器50A | 骨料生产线 | 个 | 10 | |
34 | JR30型热过载继电器80A | 骨料生产线 | 个 | 10 | |
35 | JR30型热过载继电器100A | 骨料生产线 | 个 | 10 | |
36 | JR30型热过载继电器120A | 骨料生产线 | 个 | 10 | |
37 | 100A热继电器 | 骨料生产线 | 个 | 10 | |
38 | 63A热继电器 | 骨料生产线 | 个 | 10 | |
39 | 45A热继电器 | 骨料生产线 | 个 | 10 | |
40 | 30A热继电器 | 骨料生产线 | 个 | 10 | |
41 | JRS1-09-25/2.5-4A继电器 | 骨料生产线 | 个 | 10 | |
42 | 常闭常开按钮(红、绿) | 骨料生产线 | 个 | 20 | |
43 | 轴承 | 3618 | 骨料生产线 | 个 | 10 |
44 | 油封 | PD95*120*12 | 骨料生产线 | 个 | 10 |
45 | 5.5KW电机带减速机 | 骨料生产线 | 套 | 8 | |
46 | 涨紧装置(电机底座) | SW490.3 | 骨料生产线 | 套 | 2 |
47 | 拉紧螺栓装置 | SW490.3.1 | 骨料生产线 | 套 | 5 |
48 | 给料机大弹簧 | SW490-2 | 骨料生产线 | 个 | 20 |
49 | 振动喂料机外接开关 | LA5821-2 | 骨料生产线 | 个 | 20 |
50 | 颚破三角带 | SPC9500 | 骨料生产线 | 根 | 100 |
51 | 反击破三角带 | SPC5600 | 骨料生产线 | 根 | 200 |
52 | 喂料机三角带 | SPC-3150 | 骨料生产线 | 根 | 30 |
53 | 上托辊 | ф89*240 | 骨料生产线 | 件 | 200 |
54 | 下托辊 | ф89*750 | 骨料生产线 | 件 | 60 |
55 | 轴承座 | UCP210 | 骨料生产线 | 件 | 20 |
56 | 改向滚筒 | ф325*750 | 骨料生产线 | 件 | 1 |
57 | 传动滚筒 | ф400*750 | 骨料生产线 | 件 | 1 |
58 | 链 轮 | B650 | 骨料生产线 | 副 | 10 |
59 | 链 条 | 1.2寸 | 骨料生产线 | 条 | 20 |
60 | 轴承 | UC210 | 骨料生产线 | 件 | 20 |
61 | 上托辊支架 | L920 | 骨料生产线 | 件 | 5 |
62 | 拉紧装置 | B650 | 骨料生产线 | 副 | 5 |
63 | 上托辊 | ф89*305 | 骨料生产线 | 件 | 100 |
64 | 下托辊 | ф89*950 | 骨料生产线 | 件 | 50 |
65 | 轴承座 | UCP215 | 骨料生产线 | 件 | 20 |
66 | 改向滚筒 | ф325*950 | 骨料生产线 | 件 | 1 |
67 | 传动滚筒 | ф500*950 | 骨料生产线 | 件 | 1 |
68 | 链 轮 | B800 | 骨料生产线 | 副 | 5 |
69 | 链 条 | 1.2寸 | 骨料生产线 | 条 | 20 |
70 | 上托辊支架 | L1120 | 骨料生产线 | 件 | 10 |
71 | 轴承 | UC215 | 骨料生产线 | 件 | 20 |
72 | 拉紧装置 | B800 | 骨料生产线 | 副 | 2 |
73 | 上托辊 | ф108*375 | 骨料生产线 | 件 | 150 |
74 | 下托辊 | ф108*1150 | 骨料生产线 | 件 | 60 |
75 | 轴承座 | UCP320 | 骨料生产线 | 件 | 20 |
76 | 改向滚筒 | ф400*1150 | 骨料生产线 | 件 | 1 |
77 | 传动滚筒 | ф630*1150 | 骨料生产线 | 件 | 1 |
78 | 双排链轮 | B1000 | 骨料生产线 | 副 | 5 |
79 | 双排链条 | 1.2寸 | 骨料生产线 | 条 | 20 |
80 | 上托辊支架 | L1350 | 骨料生产线 | 件 | 5 |
81 | 轴承 | 6215 | 骨料生产线 | 件 | 20 |
82 | 拉紧装置 | B1000 | 骨料生产线 | 副 | 2 |
83 | 上托辊 | ф108*455 | 骨料生产线 | 件 | 100 |
84 | 下托辊 | ф108*1400 | 骨料生产线 | 件 | 50 |
85 | 轴承座 | UCP320 | 骨料生产线 | 件 | 20 |
86 | 改向滚筒 | ф400*1400 | 骨料生产线 | 件 | 1 |
87 | 传动滚筒 | ф630*1400 | 骨料生产线 | 件 | 1 |
88 | 双排链轮 | B1200 | 骨料生产线 | 副 | 5 |
89 | 双排链条 | 1.2寸 | 骨料生产线 | 条 | 20 |
90 | 上托辊支架 | L1600 | 骨料生产线 | 件 | 5 |
91 | 轴承 | 3520 | 骨料生产线 | 件 | 20 |
92 | 拉紧装置 | B1200 | 骨料生产线 | 副 | 5 |
93 | 动板(配螺杆) | 骨料生产线 | 套 | 6 | |
94 | 定板(配螺杆) | 骨料生产线 | 套 | 6 | |
95 | 衬板上块(配螺杆) | K3105.1-11 | 骨料生产线 | 套 | 3 |
96 | 衬板下块(配螺杆) | K3105.1-41 | 骨料生产线 | 套 | 3 |
97 | 动颚支肘板 | K3105-1 | 骨料生产线 | 块 | 10 |
98 | 动鄂肘板座 | K3105.2-23 | 骨料生产线 | 个 | 6 |
2.2.2 招标方式:采用国内公开招标方式,在中国铁建云采网www.crccep.cn/、中国铁建设备采购网ece.crcc.cn、中国采购与招标网www.chinabidding.cn/挂网。
3.招标依据
3.1本次招标的依据为:
(1)《中华人民共和国招标投标法》;
(2)《中华人民共和国招标投标法实施条例》(国务院第613号令);
(3)《工程建设项目货物招标投标办法》(国家发展改革委等七部委令第27号);
(4)《评标委员会和评标方法暂行规定》(国家发展改革委等七部委令第12号);
(5)中国铁建国际集团有限公司相关采购管理办法;
(6)其他相关法律、法规、规章。
4.投标人资格审查及要求
4.1 本次招标资格审查采用资格后审的方式。
4.2 本次招标要求投标人须具备以下条件:
(1)营业范围:在中华人民共和国境内依法注册,具有独立法人资格、具有招标物资生产厂家,并且具有合法有效的营业执照;
(2)许可和认证要求:投标物资生产厂家须具有有效期内的《全国工业产品生产许可证》(投标人须提供《全国工业产品生产许可证》正、副本,许可范围内含拟投标物资,产品行业无该项的除外);
(3)生产能力:投标物资生产厂家须具备投标物资的所要求标准的生产能力,生产工艺、设备必须符合国家产业发展政策的相关规定;
(4)财务能力:投标人为增值税一般纳税人,有依法纳税的良好记录;须提供投标人2021年、2022年真实有效的审计报告或财务报表;投标人具有良好的财务状况、具备投标包件履约的资金保障能力;投标人注册资本不低于500万元(含)人民币;
(5)质量保证能力:须提供物资生产厂家或投标人完善有效的ISO9000质量管理体系认证;投标物资质量符合或高于国家现行标准;
(6)供货业绩:须提供投标人2020年1月至今投标物资在同类国内外工程建设项目供货业绩证明至少2份(须提供合同复印件,时间以合同签订日期为准);
(7)履约信用:2021年1月至今无因自身履约问题而引起的法律诉讼、没有与骗取合同有关的犯罪或严重违法行为,投标期内没有被处以责令停业、暂停投标、财产被接管、冻结、破产状态等,不在招标项目行业主管部门限制投标的处罚期内、投标人在投标阶段内未被人民法院列为失信被执行人、不在最新一期《中国铁建合作方警示名录》以及被招标人列为风险警示合作名录的范围内,投标人须提供投标人及其法定代表人自递交投标文件之日起前1年内中国裁判文书网( http://wenshu.court.gov.cn)诉讼及仲裁的查询结果。投标人须提供“信用中国”网站(www.creditchina.gov.cn)未被列入失信被执行人查询结果截图。
(8)其他要求:
①不接受代理商投标。
②本次招标不接受联合体投标。
③法定代表人或单位负责人为同一个人的两个及以上投标人或母公司、全资子公司存在控股、管理关系的,不得参与同一个包件投标。
5.招标文件的获取
5.1 凡有意参加投标,请于 2024年1月30日-2024年2月5日下午5点前(北京时间,下同),将投标报名表、招标文件获取函(详见附件)发送至crcctj.gj@crcc.cn;箱。
5.2 标书采用PDF格式电子版通过邮件发放招标文件,售卖截止时间为:2024年2月5日17时00分。潜在投标人须完成中国铁建云采平台(www.crccep.com)注册。
5.3本次招标一包一投。
5.4招标文件售价每份500元,售后不退。
5.5获取购买招标文件发票的向招标联系人申请。
5.6收款人信息如下:
单位名称:中铁建国际集团(天津)贸易有限公司
开户银行:中国银行股份有限公司天津自由贸易试验区分行
银行账号:271396403682(转账时请注明:招标编号CRCCI-TJ-2024CG-02项目标书费)
6.投标文件的递交
6.1此次招标投标人需无偿提供纸质版投标文件及电子版投标文件,纸质版投标文件内容须与电子版文件内容完全一致。在递交截止时间前递交投标文件。
6.2投标文件递交截止时间:2024年2月6日9时30分。
6.3投标文件递交地点:北京市海淀区复兴路40号铁建大厦B座3楼。投标文件递交截止时间前未完成投标文件递交的,视为放弃投标资格。
7.开标
投标文件递交的截止时间(投标截止时间,下同)为 2024年2月6日9时30分,地点为铁建大厦B座三层中铁建国际集团(天津)贸易有限公司,开标时间同投标文件截止时间,当天以现场形式召开开标会议(地址:北京市海淀区复兴路40号铁建大厦B座二层)。逾期送达的、未送达指定地点的或者不按照招标文件要求密封的投标文件,招标人将予以拒收。
8. 合同签订
招标人指定中铁建国际集团(天津)贸易有限公司签署采购合同,货物工厂交货或国内港口交货,我方负责出口报关发运。
9.招标人信息及相关方联系方式
招标组织单位:中国铁建国际集团设备物资集中采购供应中心/铁建国际集团(天津)贸易有限公司
地址:铁建大厦B座二层中铁建国际集团(天津)贸易有限公司
招标联系人:*** 电话:***
2024年1月25日
附件:
投标报名表
招标编号 | |
项目名称 | |
投标单位名称 | |
地址 | |
邮编 | |
传真 | |
联系人 | |
办公电话 | |
手机 | |
E-MAIL | |
加盖公章处 |
备注:凡欲参加我公司本项目招标的,需将贵公司营业执照、相关资质文件、授权书及投标报名表发至招标邮箱crcctj.gj@crcc.cn,并电话联系招标联系人。
招标文件获取函
中铁建国际集团(天津)贸易有限公司:
我方已确定意向参加贵单位组织的招标编号为CRCCI-TJ-2024CG-02货物采购招标,请贵单位给予我方发放标书。
特此申请!
意向参标单位名称: (盖单位章)
法定代表人(单位负责人): (签字)
年 月 日
备注:
邮件名称发送格式为“XX公司对招标编号CRCCI-TJ-2024CG-02的招标文件获取邮件”,示例:A公司对招标编号为CRCCI-TJ-2024CG-02的招标文件获取邮件。
如不按照此格式填写导致招标人遗漏发放电子标书,投标人的所有损失自行承担。
授权委托书
授权委托书
本授权书声明:注册于**省**市**县工商管理局的(单位名称)(法定代表人姓名和职务)授权(单位、部门名称)(职务、姓名)为本公司的合法代理人,就(招标编号)招标文件的第 包件投标及合同的签订、履行直至完成,并以本公司名义处理一切与之有关的事务。本授权书于 年 月 日签字生效,直至合同履行完毕。
法定代表人签字:
法定代表人身份证号码:
被授权代理人签字:
被授权代理人身份证号码:
单位名称(公章):
单位地址:
日 期: 年 月 日
附被授权人身份证复印件(正反面加盖公章)
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